C’est votre première inscription ? Pour mieux vous accompagner dans votre pratique du yoga du visage, merci de compléter le questionnaire ci-dessous. Vos réponses et vos données resteront strictement confidentielles.

⚕️ IMPORTANT — Ce questionnaire ne remplace en aucun cas un avis médical. En cas de doute, de condition particulière ou de problème de santé, il vous appartient de consulter un professionnel de santé qualifié avant de débuter la pratique.

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Prénom Nom *

Prénom

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Téléphone : *

Avez-vous pris connaissance des contre-indications indiquées sur notre site ? *

• Oui, je certifie avoir lu et compris les contre-indications.
• Non, je n’ai pas encore consulté les contre-indications, mais je m’engage à le faire après validation du questionnaire.

Avez-vous déjà pratiqué le Yoga du visage ?

• Oui
• Non

Avez-vous actuellement l’un des problèmes cutanés listés ci-dessous ? *

• Oui, mais j’ai obtenu l’accord de mon médecin pour pratiquer le yoga du visage (automassage, acupression, exercices musculaires…)
• Non, je ne suis pas concerné(e)

Problèmes cutanés actifs : Infection cutanée (herpès, impétigo…), acné inflammatoire sévère, eczéma, psoriasis en poussée, rosacée en crise (risque d’aggravation), plaies ouvertes, brûlures, coupures, cicatrices récentes…

Avez-vous récemment eu recours à une intervention esthétique ? *

• Oui, il y a – 4 semaines
• Oui, il y a + 4 semaines
• Non jamais

Interventions esthétiques : Injections de Botox et d’acide hyaluronique, peeling chimique profond, laser, microneedling, radiofréquence, chirurgie du visage…

Souffrez-vous de problèmes médicaux spécifiques ? *

• Oui, je ne sais pas si je suis autorisé(e) à pratiquer le Yoga du visage
• Oui, mais j’ai obtenu l’accord de mon médecin pour pratiquer le yoga du visage (automassage, acupression, exercices musculaires…)
• Non

Problèmes médicaux : Infections dentaires ou abcès, forte sinusite douloureuse, troubles vasculaires avancés (ex : couperose sévère), maladies auto-immunes cutanées non stabilisées

Avez-vous actuellement de la fièvre ou une infection en cours ? *

• Oui, je ne sais pas si je suis autorisé(e) à pratiquer le Yoga du visage
• Oui, mais j’ai obtenu l’accord de mon médecin pour pratiquer le yoga du visage (automassage, acupression, exercices musculaires…)
• Non

La stimulation circulatoire liée au massage peut accentuer certains symptômes.

une informations l’exactitude

Souhaitez-vous nous partager une information complémentaire ?

Confirmez l’exactitude des informations fournies et votre responsabilité : *

• ✔️ Oui, je confirme et certifie que les informations fournies dans ce questionnaire sont exactes. En validant, je reconnais être responsable de mes gestes durant la pratique du yoga du visage et conscient(e) de ses impacts possibles sur mon visage et mon corps.
• ⚠️ Non, je ne suis pas sûr(e) que la pratique du yoga du visage soit adaptée à ma situation. Je valide ce formulaire pour en informer l’équipe Immersive Yoga et m’engage à consulter un professionnel de santé avant de participer à toute séance.

⚕️ IMPORTANT — Ce questionnaire ne remplace en aucun cas un avis médical. En cas de doute, de condition particulière ou de problème de santé, il vous appartient de consulter un professionnel de santé qualifié avant de débuter la pratique.

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